アルファルファモザイク

2025年8月5日 2025年8月5日

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【悲報】主治医が薬の量を入力する際、1日1カプセル・500ミリグラムと入力するところを誤って、通常の量を超える1日5カプセルと入力　→患者死亡

2023年、宮城県名取市の県立がんセンターで誤って通常の量を超える抗がん薬を処方された高齢の患者が死亡したことが分かりました。

主治医が処方する薬の量を間違えたうえ、調剤をした院外薬局も確認を怠ったのが原因ということです。

会見:
「ご遺族の皆様に多大なご心痛をおかけしましたこと誠に申し訳ございませんでした」

県立がんセンターによりますと、骨髄がんと診断された高齢の患者に、2023年7月27日、抗がん薬のヒドロキシカルバミドの内服治療を始めることになりました。

このため、主治医が電子カルテに薬の量を入力する際、1日1カプセル・500ミリグラムと入力するところを誤って、通常の量を超える1日5カプセルと入力しました。

さらに、院外薬局の仙台調剤名取店で抗がん薬が通常の量を超えていることに気づきながらも治療に必要と判断し、医師に確認しないまま調剤しました。

患者は、翌日から12日間服用したところ敗血症性ショックを発症し、8月に死亡しました。

病院と調剤薬局は遺族に謝罪し、7月に示談が成立したということです。

病院では、電子カルテのシステムに投与量の確認や警告の表示が出ない設定になっていたことなどが今回の投薬ミスにつながったとみてシステムの改修や、診療態勢の変更を行っています。

また、調剤薬局の運営会社シップヘルスケアファーマシーは塩釜保健所から厳重注意の行政指導を受け再発防止に取り組むとしています。